作者:乙帝通 来源:原创 时间:2020-06-06 阅读:2 次

利用县医学界帮助克服贫困


    最近,深圳市第三人民医院肝病医学中心陈军教授和副主任医师蔡庆贤的研究组在《肝病学杂志》(IF = 18.964)上发表了新冠_917资讯网冕患者的肝功能特征分析。结果发现,使用洛匹那韦/利托那韦的新冠冕患者发生肝损害的风险更高。这项研究为预防和治疗新王冠流行病提供了宝贵的中国经验和临床数据支持。
研究:使用洛匹那韦/利托那韦的新冠患者有更高的肝脏损伤风险

研究者纳入了2020.1.11-2020.2._917资讯网21期间在深圳第三人民医院就诊的417例肝功能异常的新冠肺炎(COVID-19)确诊患者,观察指标为患者自入院至出院的全程肝功能变化情况,包括基线水平和峰值,并随访至2020.3.7。    来源:光明日报【习近平在新时期中国特色社会主义思想的指导下—新时代新行为】3月21日,国家卫健委公布2019年度公立医院综合改革真抓实干成效明显的20个县市区,河南省郸城县上榜。
结果发现,入院时192例(46.0%)患者出现肝功能异常,其中21例(5%)达到肝功能损伤的标准。在住院期间,肝功能异常的发生率显著升高,有318例(76.3%)出现肝功能异常,其中90例(21.5%)达到肝功能损伤的标准,合并基础肝脏疾病的患者发生肝功能异常的比率明显高于无基础肝脏疾病患者。

“郸城医共体建设源于脱贫攻坚,助力了脱贫攻坚。

”国家卫健委卫生发展研究中心副研究员江蒙喜调研后评价。

郸城县地处豫皖交界,是大别山国家集中连片特困地区重点县。
在318例肝功能异常的患者中,高ALT、AST、TBIL、GGT以及混合型肝功能异常者更容易发展为重症患者。在90例肝功能受损的患者中,ALT和GGT的升高非常明显(分别有37%、41%的患者超过上限值3倍),AST以及TBIL也出现升高(分别有20%、10%的患者超过上限值3倍),但ALP未见升高。
与入院时肝脏功能正常的患者相比,表现为肝细胞型、混合型肝功能异常的患者发展成重症的风险分别是其2.73倍、4.44倍。此外,使用洛匹那韦/利托那韦的患者,肝功能受损的可能性是肝功能正常患者的_917资讯网4至5倍,且GGT和TBIL均升高。
新冠肺炎合并肝损伤:预防重于治疗
在疫情期间,部分新冠肺炎患者出现肝功能试验异常的现象。

全县因病致贫返贫人口占贫困人口的62.85%。“没有全民健康,就没有全面小康。

”面对相对薄弱的医疗资源和广大群众日益提高的就医健康需求,郸城县把紧密型县域医共体建设,作为盘活壮大县域医疗资源的重要举措,真抓实干,成功闯出了一条贫困地区医疗体制改革的试点示范路。为帮助各学科医务人员正确认识和有效处理新冠肺炎合并肝损伤,中国医师协会消化医师分会联合中华医学会肝病学分会共同编写了《新型冠状病毒肺炎合并肝脏损伤的预防及诊疗方案》(以下简称《方案》),以指导一线医务人员规范开展临床诊疗,促进抗疫的全面胜利。县乡村三级医疗机构:从各自为政到融为一体4月13日早8点,胡集乡卫生院院长张永红准时赶到郸城县中医院参加每周一的例会。


《方案》要点撷英:第一, 将COVID-19相关肝损伤分为COVID-19合并肝脏生化学异常和COVID-19合并肝脏损伤。张永红原来在县中医院工作,县中医院牵头成立第二医共体后,派出5名中层管理人员分别到下属的乡镇卫生院任院长。COVID-19合并肝脏生化学异常是指,在COVID-19发生、发展及治疗和过程中出现的肝脏相关生化学检查轻度异常,主要指轻微的肝功能异常。张永红是其中之一。“有县中医院作后盾,我们定期邀请医疗、护理、控感等专家到乡卫生院做指导,短时间内使乡卫生院实现了与县中医院的同质化管理。”张永红高兴地说,“胡集乡卫生院如同县中医院的一个科室,感觉是真正的一家人。COVID-19合并肝脏损伤的诊断标准为,丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天冬氨酸氨基转移酶(AST)≥3倍正常值上限(ULN),或总胆红素≥2倍ULN;
第二, 目前认为COVID-19合并肝损伤可能至少有5种大机制:新型冠状病毒的直接毒性作用;新型冠状病毒感染所致的应激与全身炎症反应;COVID-19所致的肝脏缺血和低氧,可能是重型和危重型COVID-19患者出现肝损伤的主要机制之一;原有基础肝病的激发或加重;药物性肝损伤;
第三, COVID-19合并肝脏损伤的临床表现特点:发生率高,且随疾病严重程度而升高,但大多较轻,表现为轻到中度转氨酶升高及不同程度胆红素升高,除发生多系统器官衰竭的患者外,真正发生急性肝衰竭者较少。
作为组织协调《方案》编写的专家之一,首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任贾继东教授表示,对于COVID-19合并肝损伤,首先要针对原发疾病COVID-19进行治疗,在可能的条件下精简治疗药物,以减少发生药物不良反应的风险。”在医共体建设中,该县建立了以“县级公立医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的县人民医院、中医院、第二人民医院、妇幼保健院4家紧密型医共体。


他介绍,对于有基础性肝脏疾病的患者需注意基础治疗;对于轻度肝脏生化指标异常者,只需治疗原发性疾病,不需对肝脏进行特殊治疗;对于COVID-19合并急性肝损伤患者,需分析可能的病因,可酌情选用具有降酶和退黄作用的保肝药(但一般不宜超过2种),并密切监测疾病进展,及时识别急性肝衰竭的发生;对于低氧性肝炎,要加强循环和呼吸功能支持;对于怀疑药物性肝损伤者,应考虑停用该可疑药物,并不再使用;对于急性肝衰竭患者,要加强病情监护,积极给予对症、支持治疗,推荐肠内营养,纠正低蛋白血症,对病因明确者应给予相应治疗。每家医共体内部县乡村三级医疗机构上下贯通,实行人、财、物、责、权、利融为一体,职责明晰互为补充。县乡村三级医疗机构一个账户、一个管理体系。


在新冠疫情期间,我国学者短时间内在国内外高水平杂志发表了大量学术文章,向国内外同行分享了珍贵的一线临床救治经验。

如此,全县19个乡镇卫生院、29家民营医院和523个行政村卫生所,分别并入到四大紧密型医共体实行统一管理。贾继东教授强调,“尽管大部分研究属于真实世界观察性研究,具有一定局限性,但其临床证据级别高于仅凭专家观点。我们深深感受到,我国在COVID-19防控工作中展现的临床研究水平比严重急性呼吸综合征(SARS)时期有了很大提高。”。

“乡镇卫生院院长及业务院长均由总医院选派,统一设置运营管理_917资讯网中心、财务管理中心、医保监管中心,医保基金和公共卫生服务资金统一使用,人才资源统一调配,药品耗材统一供应,大型设备和建设统一审批。”郸城县卫健委主任付登霄介绍,总医院派专家定期下乡坐诊帮扶,乡镇卫生院派医生包村开展公共卫生服务,县乡村同享远程会诊平台,实行分级诊疗,直接避免县级医院和乡镇医院、村卫生所竞争的局面。江蒙喜认为:“郸城县高位推动,并且以脱贫攻坚为助力,来把握整个医共体建设的方向,目的是精准的。”2019年5月,河南省卫健委主任阚全程到郸城调研时说:“郸城县紧密型医共体,改变县乡村三级医疗卫生机构各自为政、碎片化的竞争关系,让县域医疗资源形成‘一盘棋’,释放出更大的效能。”乡镇卫生院:从门可罗雀到恢复活力家住张完乡的王某,患疝气多年,因为乡卫生院不能做手术,离县城又太远,这些年就这样硬扛着,痛苦自不必说。2019年10月,王某听说乡卫生院来了县医院的专家,于是到张完乡卫生院就诊。医共体总医院派驻下乡帮扶的泌尿外科专家顺利为王某实施了疝修补术。专家主刀、手术顺利、家门口住院、医花费不足县级医院的三分之一,康复以后的王某乐呵呵地说:“受这么多年的苦,也算是等着了!”受益的何止是患者。该院医生刘捷说:“现在就诊病人多了,医生收入上去了,工作热情也高了。

”医改前,郸城19个乡镇卫生院主要靠公共卫生服务资金吃饭,普遍存在着基础设施破旧、医疗器械落后、技术力量薄弱的现象,乡镇卫生院门可罗雀,县级医院却人满为患。张完乡卫生院院长仵峰感受至深:“卫生院10年间没有添置过一台新的医疗设备,最贵重的设备是一台老式X光机,基层就诊率不足25%。融入第一医共体后,总医院为其注入资金56万元,购置了手术床、胃肠机、吸引机等新设备,开设了消化内科、肿瘤内科、疼痛科新门诊,定期派出各科专家到卫生院长期坐诊、以师带徒,乡医生到医共体总医院进行轮训、跟班学习,县乡医生联合到农村开展义诊、巡诊活动,基层就诊率迅速提升到75%。”疫情期间,为了安全快捷转运发热病人,该县4家医共体筹资130多万元,为“15分钟急救圈”之外的所辖11个乡镇卫生院分别购置了急救车。“有了急救车,运送发热病人不再发愁了,这在没实行医共体之前,仅仅靠乡镇卫生院是很难做到的。

”仵峰告诉记者。

江蒙喜认为,郸城县域内4家医疗机构能力都非常强,以县域医共体助推脱贫攻坚,资源下沉,促进从县级强到县域强。2019年12月第五届医共体推进健康中国建设峰会在郸城召开期间,中国科学院院士陈润生认为,郸城的紧密型医共体,实现了医疗卫生工作重心下移、资源下沉,盘活了基层卫生院,将医疗健康服务推向了群众最需要的基层。医保基金:从年年亏本到一朝盈余春节前夕,郸城第三医共体总医院专家李明鉴在宜路镇井路口村开展健康教育巡讲时,发现村民井某行动呆滞、言语不清,立即劝他就医。井某家庭孩子多、收入低,怕看病花钱不敢就医。李明鉴对他的病情进行详细讲解,并派车送到县医院检查,确诊为脑梗。因发现早,治疗及时,6天康复出院,医保后只花640元钱。“医共体实施以来,县乡村医生进村入户巡诊,普及健康卫生知识,开展健康扶贫,对疾病早发现早治疗,减少群众因病致贫返贫。”李明鉴说。

减少群众因病致贫返贫,离不开医保基金的保驾护航。此前,郸城的医保基金年年穿底,群众医保费逐年增加。钱从哪里来?郸城县直面医改这一难点和堵点,医保支付改革实行“总额预算、季度预拨、超支不补、结余留用”,将医保资金的90%打包拨付各医共体购买服务,加强全程监管,倒逼医疗机构主动控费,推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

2019年,公立医院医疗费用同比下降1.05%,民营医院补偿费用同比下降24.29%,全县住院病人次均费用4707.56元,同比下降7.4%,通过紧密型医共体建设,郸城县医保基金一举实现了“年年亏本一朝盈余”根本性转变,当年共结余医保资金1.0043亿元。

郸城县医保局局长黄玉珍介绍:医保基金原来是块“唐僧肉”,都想比着争着花;现在变成了“医院成本”,必须合理算着花。只有让群众不生病、少生病、缓生病,才能有效防范和化解医保基金风险。我们拿出公共卫生经费和医保基金各30元、每人60元用于家庭医生签约服务,加强慢病的管理和健康宣教,让医保基金用在刀刃上。郸城县2187名乡村医生,是紧密型医共体的“末梢神经”,被称为群众健康的第一“守门人”,他们签约服务于本村的村民,普及健康教育知识,是上级了解基层疫情信息的“千里眼”。全县523个行政村(社区)村医排查监测的信息,通过全县居民健康信息化平台,5分钟内就能报送到医共体总医院。

大医治未病,防病胜于治疗。郸城县努力提升群众健康素养,助力脱贫攻坚。全县家庭医生签约率达72%_917资讯网,贫困户、慢性病患者等重点人群签约率达100%,打通_917资讯网了服务群众看病就医“最后一米”。目前全县初步形成了“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的防治体系,开启了“少生病、少住院、看好病、少负担、重预防、保健康”的医防融合新模式。

江蒙喜认为郸城的改革以健康为导向,强化了医防融合,加强政策的联动,形成了合力。“目前,全县域综合医疗能力、公共卫生水平、患者报销待遇、医院收支结构、群众健康素养、医保基金回流占比实现了‘六个提升’。”郸城县委书记罗文阁说,如今郸城群众防病胜于治疗的健康管理意识普遍提高,医疗体制改革实现了“群众得实惠、医改可持续、医院得发展、医生受鼓舞、党委政府得民心”的新目标。(本报记者 王胜昔)。


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